年1月13日3时18分，新疆某煤电开发有限公司（以下简称新疆某公司）输煤系统外包运维单位山东某机电设备检修运营有限公司（以下简称运维单位）运维人员违章进入#1乙皮带头部下部清煤，被皮带甩至回程支撑滚筒前方地面，经抢救无效死亡。现将相关情况通报如下。
一、事故经过
年1月12日21时9分，燃料四班主值切换#1甲皮带三通挡板，DCS发出I/O故障信号，运行人员未对异常信号核实处理，21时15分左右，燃料四班主值相继启动#2甲皮带、#1甲皮带上煤，21时23分发现#1甲皮带头部明显堆煤，紧急停止#1甲皮带运行，联系运维单位进行处置，运维单位组织20多人清煤，23时45分左右，#1甲皮带下方积煤基本清理完毕，#1甲皮带恢复备用。23时47分，启动#2甲皮带、#1甲皮带上煤。
1月13日2时00分，运维单位项目部经理苏某某要求造成撒煤的燃运四班（已交班）清理#1甲皮带头部周围的部分撒煤，运维单位项目部安全员梁某某交代燃运四班班长李某只清理#1甲皮带头部周围撒煤，李某组织本班12人对#1甲皮带头部周边撒煤进行清理。2时30分左右，燃运二班接班值班员王某某要求李某清理#1乙皮带头部下方积煤。3时左右，李某安排魏某（死者）清理#1乙皮带头部下方积煤。3时15分42秒，王某某与魏某在#1乙皮带头部查看撒煤情况。3时16分39秒，魏某离开#1乙皮带头部。3时17分33秒，魏某拿铁锹回到#1乙皮带头部，进入#1乙皮带下方开始清煤。3时18分5秒，魏某被皮带甩至回程支撑滚筒前方地面，王某某立即联系停运#1乙皮带，3时19分58秒皮带停止运行。3时32分，燃运一班主值汇报值长，拨打电话，同时安排人员将魏医院救治。15时30分，医院抢救无效宣布死亡。
二、事故原因
(一）直接原因
1.当事人魏某安全意识淡薄，违章进入运行中的#1乙皮带下方进行清煤作业，被#1乙皮带和回程支撑滚筒挤压甩出。
2.现场安全防护设施不完善，在人员有可能进入的皮带下部未加装防护网，现场缺少安全警示标识。
(二）间接原因
1.运维单位燃料运行管理责任落实不到位，现场组织清煤工作，未釆取皮带停运、停电措施，未办理工作票。运行班组安全风险辨识和预控措施不到位，反违章工作未有效开展。现场监护流于形式，未对当事人魏某违章进入#1乙运行皮带下方的行为进行制止。
2.新疆某公司燃料运行主值没有及时制止违章作业，燃料管理部门对无票作业的严重违章行为失察漏管。
三、暴露问题
1.对外委单位管理不到位。新疆某公司对外委生产运维项目疏于管理，在外委单位安全管理方面存在薄弱环节，外委人员的业务培训、安全教育、两票执行等工作没有得到有效落实，对异常事件没有做到可控在控。外委单位运维单位内部管理混乱，未严格执行工作票制度，危险作业缺少专项安全措施，作业安全监护不能发挥作用，作业现场习惯性违章无法根本杜绝。
2.人身风险防控未贯彻执行。新疆某公司开展员工人身安全风险分析预控工作不到位，没有按照《国家能源集团发电企业员工人身安全风险分析预控管理办法（试行）》相关要求做到人身风险预控工作“全覆盖”和“没有风险分析不进入现场，没有风险分析不开展作业”，运维单位外委人员在作业前没有进行风险分析，违章进入运行皮带下部进行积煤清理工作，暴露出人员缺乏必要的安全技术技能，安全意识淡薄。新疆某公司人身风险分析预控工作未建立有效的监督检查和奖惩考核机制，对风险预控工作开展情况检查不到位，没有及时发现问题，解决问题。
3.没有吸取同类事故教训。新疆某公司未认真吸取年石横电厂“3.18”斗轮机人身死亡事故和石嘴山电厂“5·26”输煤系统人身死亡事故教训，针对同类型事故未能制定有针对性、可操作性的防范措施，安全隐患排查不到位，没有对运维单位作业人员进行有效宣传教育，未能做到举一反三，未能防范同类型事故的发生。
4.燃料运行管理存在漏洞。新疆某公司燃料运行值班员与运维单位燃现场值班员倒班方式不匹配，分别为四班三倒（单倒）和四班三倒（双倒），双方运行人员经常对接不上，互相之间缺乏了解、熟悉，导致现场指挥不利，发生撒煤后运维单位就地人员与新疆某公司燃料主值未能及时有效沟通。燃料主值在三通挡板开到位信号异常的情况下启动皮带造成堵煤后，也未能及时汇报值长，未在值班日志中记录，暴露出新疆某公司燃运管理混乱，运行人员技能不足，对设备异常状态判断不清。新疆某公司输煤系统图不完善，对输煤系统存在的安全隐患、安全设施问题，没有及时安排整改治理。
5.新疆公司对所属企业管理不到位。一是新疆公司对所属企业安全检查、专项检查不全面、不彻底，每次检查仍会发现较多问题。二是新疆公司对所属企业的行为违章管理流于形式，每月上报统计行为违章数量与现场实际发现数量相差较大。三是新疆公司对事故教训吸取不深刻，在年发生的山东石横电厂“3.18”人身死亡事故和石嘴山电厂“5.26”输煤系统人身死亡事故后，未能引起新疆公司的足够重视，没有做到举一反三，防止同类型事故再次发生。四是新疆公司人身风险预控工作推动不到位，未对所属发电企业人身风险预控工作开展情况进行有效监督。
四、防范措施与要求
1.切实加强外委单位安全管理。新疆某公司要立即开展外委单位业务能力、业务资质、从业人员能力的专项检查，加强外委人员的业务培训、安全教育力度，强化两票执行和行为违章管理。各子分公司和发电企业要按照集团公司年电力安全生产工作会议精神，尽快完善承包商管理制度，明确各级领导、部门和管理人员责任，严格承包商准入管理，扎实做好源头管控。加强过程管控，做到统一组织、统一协调、统一监管，切实将外委单位纳入企业日常管理工作中，等同于生产部门、班组进行管理，同部署、同标准、同执行、同检查、同考核，严格落实外委单位的管理职责。
2.不断强化人身安全风险预控工作。新疆某公司要加强外委单位人身安全风险分析预控工作的管理，加强过程监督，将风险分析预控情况纳入各类检查内容和反违章管理，对不进行分析预控以及分析预控不合格等行为记入违章档案，并进行相应的考核。各子分公司和发电企业要严格执行《发电企业员工人身安全风险分析预控管理办法（试行）》，把人身风险预控工作纳入日常管理，加强宣贯与培训力度，建立定期监督检查机制，做到人身风险预控全覆盖，努力培养人员的安全意识与安全习惯，使各类人员能够知晓和辨识作业中存在的危险因素，并熟悉防范措施，切实做到没有风险分析不进入现场，没有风险分析不开展作业。强化现场人员行为违章管理，对查出的违章行为要真正使当事人受到教育，明白如何去做是正确的。同时，要强化对违章数据的统计分析，找到违章易发多发的人群、区域、作业项目，有针对性地进行纠正与改善。
3.有效开展事故案例警示教育。新疆某公司要建立健全事故案例学习教育机制，将学习事故案例工作落到实处，组织全厂员工对此次事故进行学习讨论，梳理安全管理薄弱环节，制定应对措施，提升全员安全意识和个人防护水平。各子分公司和发电企业要深刻汲取各类典型事故教训，加大宣传教育力度，在部门、班组范围内有针对性地选择典型事故案例开展学习培训，尤其是加强外委单位的宣传教育力度，确保外委单位人员通过事故教育能够有所警示、有所收获、有所改善、有所提升。全面查找本单位安全管理漏洞和不足，制定整改措施，切实提升全员安全技能和安全管理水平。
4.做好问题排查整改工作。新疆某公司要立即进行生产系统的隐患排查治理、开展系统图和规程的自查工作，对于缺少的内容要及时补齐，对于系统发生变化的要进行修订。要尽快理顺燃料系统生产管理秩序，将主值班员与现场值班员统一至同一班组，强化主值班员的管理责任，规范管理秩序。各子分公司和发电企业要对照此次事故全面梳理存在的管理漏洞，从体制机制上解决管理和人员专业技能等方面存在的问题。加强各类安全隐患的排查整改力度，将现场安全设施缺陷等同于隐患管控，尤其对于隐蔽区域存在的装置性违章等问题，要按照安全文明生产标准化的要求，完善安全防护措施，完善安全警示标识，消除安全设施隐患，建立安全的现场工作环境。
5.新疆公司应加强对所属发电企业的管理支持与技术支持,统筹协调，全面梳理所属发电企业在专业技能和管理技能培训方面的需求，组织开焊培训，全面提升员工队伍能力。加大检查监督力度，做好检查中发现问题的整改落实工作。提高各级管理人员对违章管理的认识，做好统计分析，将行为违章作为安全管理的一项重点工作来抓。做好事故典型案例培训，建立事故典型案例库，分类别、有主题的开展学习教育，跟踪反馈学习效果，确保典吸取事故教训，改善现场管理。持续开展人身安全风险分析预控工作，每季度对所属发电企业的人身风险预控工作至少检查一次，对于发现的问题要严肃考核，对于优秀的经验要进行推广。
附件1:哈密煤电公司输煤系统图
附件2：事故现场照片
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